사무장 병원이라도 민영보험사는 보험금 지급해야

대법원 "실손의료비 지급...사기죄에 해당 안 해"

개설 자체가 불법인 사무장병원이라 해도 민영보험사는 보험금을 지급해야 한다는 대법원 판결이 나왔습니다.

실손의료비 지급과 관련해 사기죄에 해당하는 기망(속임)이 있었다고 볼 수 없다는 건데요.

어떤 의미인지 살펴보겠습니다.

대법원은 최근 의료법위반 및 특정경제범죄가중처벌등에관한법률(사기·사기방조) 등을 위반해 유죄를 선고받은 민모씨와 이모씨 2명에 대한 검사의 원심 상고를 기각했습니다.

1심 재판에서 이들은 의료법, 사기 및 사기방조, 특정경제범죄가중처벌등에관한법률(사기 및 사기방조) 등을 위반한 혐의를 받은 바 있습니다. 

그 결과 민모씨와 이모씨는 각각 징역 2년과 1년 6개월을 선고받았습니다.

이들이 사무장병원을 운영하며 건보공단과 32개 보험사에 청구한 보험금은 총 64억원에 달합니다. 

건보공단 요양급여비 약 33억원, 민영보험사 보험금 약 31억원 수준입니다.

지난 1월 열린 2심 재판에서 서울고등법원은 국민건강보험의 요양급여비용 33억원에 대해서만 사기를 인정하고 실손보험 및 자동차보험진료수가 31억원은 사기를 인정하지 않았습니다.

검사 상고로 사건은 대법원에 올랐고, 쟁점은 실손보험과 자동차보험진료수가의 사기죄 성립 여부가 됐습니다.

대법원은 실손의료비 청구와 관련된 사기죄에 대해 “보험사고가 발생하면 보험수익자만이 보험사에 대해 실손의료비 청구권을 행사할 수 있다”며 “의료기관은 보험수익자의 청구에 응해 진료사실증명 등을 발급, 단순히 보험금 청구 절차를 도운 것”이라고 밝혔습니다.

이어 “의료기관이 의료법 규정에 위반해 개설됐다는 사정은 실손의료비 지급에 영향을 미칠 수 없다”며 “이 사실만으로 사기죄에 해당하는 기망이 있다고 볼 수 없다”고 판시했습니다.

자동차보험수가에 대해서도 교통사고를 당한 뒤 이에 따른 진료가 이뤄졌다면 민영보험사는 보험금을 지급해야 한다고 결정했습니다. 

설령 불법으로 개설된 병원이라도 면허를 갖춘 의료인이 진료했다면 보험금 지급을 거부할 수 없다고 본 것입니다.

반대로 대법원은 민모씨와 이모씨가 편취한 건보공단의 요양급여비용(급여) 약 33억원에 대해 사기죄를 인정했습니다. 

건보공단은 의료법에 의해 개설된 의료기관만을 요양기관으로 건강보험제도 내에 편입시키기 때문에 불법 개설된 의료기관에는 보험금을 줄 수 없다는 결정입니다.