법원 "항암제는 폐 전이 방지 목적...삭감 위법" 항암제 투여 후 암이 뇌로 전이된 폐암 환자에 대해 건강보험심사평가원(심평원)이 의료비를 삭감했습니다. 환자를 맡고 있던 서울대병원은 이에 반발해 소송을 냈는데요. 법원은 병원의 손을 들어줬습니다. 자세히 살펴보겠습니다 서울대병원은 2012년 9월부터 2013년 10월까지 폐암환자 A씨에게 총 19차례에 걸쳐 알림타주를 투여했습니다. 병원은 2012년 8월 A씨의 오른쪽 뇌에 암세포가 전이된 것을 확인했고, 뇌전이암 수술을 한 뒤 폐암약 투여를 계속했습니다. 하지만 심평원은 "뇌로 암세포가 전이됐다면 질병이 진행된 것이므로 약 투여를 중단했어야 한다"며 요양급여비용을 감액했습니다. 이에 병원은 "약은 당초 의도한 폐암 치료에서 효과를 발휘했다"며 "요양..

장기입원 보험사기 판결 뒤집혀 건강보험심사평가원이 수사기관 질의에 응답해 보낸 '입원진료 적정성 검토 회신' 문서는 형사소송법 제315조 3호가 규정하는 이른바 '특신문서'가 아니므로 증거능력이 당연히 인정되지는 않는다는 대법원 판결이 나왔습니다. 특신문서란 '기타 특히 신용할 만한 정황에 의하여 작성된 문서'를 말하는데요. 형사소송법은 문서 등 전문증거에 대해서는 원칙적으로 증거능력을 부인하고 있지만 이 같은 특신문서는 '당연히 증거능력 있는 서류'로 보고 증거로 쓸 수 있도록 하고 있습니다. 대법원의 이번 판결, 의료계에서 흔히 볼 수 있는 보험사기와 관련해 주요한 기준이 될 듯 합니다. 세부적으로 살펴볼까요. 대법원 형사1부(주심 박상옥 대법관)는 사기 혐의로 기소된 이모(66)씨 등 6명에게 징역..

서울행정법원 '집단급식소 설치 운영' 요양급여비용 환수 결정 취소 판결 개인병원에서 의료법인으로 전환하는 과정에서 이미 설치 돼 운영 되던 집단급식소에 대한 신고를 제때 안 했다는 이유로 요양급여비용을 환수하라는 결정이 나왔습니다. 구 국민건강보험법 제52조에서 규정한 '사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당한다는 건데요. 의료법인 입장에서는 개원 당시 어느 행정청으로부터 집단급식소 설치 운영 신고를 해야 한다는 지도를 받은 바 없었음에도 수년이 지난 후에야 환수처분을 한다는 것은 재량권의 일탈 남용이라고 맞섰습니다. 법원은 결국 의료법인의 손을 들어줬는데요. 어떤 과정을 거쳤는지 살펴보겠습니다. A의료법인은 2009년 5월 1일 설립된 의료법인입니다. 그 전신(前身)은 개인병원인 ..

국민건강보험법, 의료급여법 시행령 개정안 입법예고 보건복지부가 의료기관(요양기관) 행정처분 기준을 합리적으로 개선하기 위해 나섰습니다. 행정처분기준표, 불합리한 부당비율 산식 등을 개선하고, 행정처분 가중처벌 대상을 명확화하며, 행정처분 경감 범위를 확대하기로 하였습니다. 상세하게 살펴보겠습니다. 복지부는 국민건강보험법 시행령 및 의료급여법 시행령 개정안을 3월 21일까지 입법 예고 했습니다. 이번 개정안은 요양기관 및 의료급여기관에 대한 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점을 개선하기 위해 전문기관 연구용역 및 관련 단체 의견 수렴을 거쳤습니다. 주요 내용을 살펴보면 우선 행정처분기준표가 개선됩니다. 이에 따라 ▲월평균 부당금액(총 부당금액을 조사대상기간 개월 수로 나눈 금액) 구간 현행 7개에서 13개..