출처: http://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=141973

건강보험 비급여대상 진료를 하고 진료비를 환자로부터 받은 다음 건강보험공단에 요양급여를 또 청구하는 수법으로 부당하게 요양급여를 타낸 병·의원을 건강보험 거짓청구 요양기관 공개 명단에 포함시킨 것은 위법하다는 판결이 나왔습니다. 명단공표 대상에 포함시키려면 관련 서류를 위·변조했다는 사실이 인정돼야 하는데, 허위청구한 것을 위·변조로 보기는 어렵다는 것입니다. 서울행정법원 행정12부(재판장 홍순욱 부장판사)는 경기도에서 의원을 운영하는 A씨가 보건복지부장관을 상대로 낸 명단공표 처분 취소소송에서 최근 원고승소 판결했습니다. A씨는 지난해 5월 비급여대상 진료 후 요양급여비용 이중청구 등을 이유로 보건복지부로부터 211일간 업무정지처분을 받았습니다. 보건복지부는 또 같은 해 12월 A씨가 운영하는 의원을 ..

법원 "콜센터 업무 특성상 월요일에 업무량 많다" ‘월요병’은 월요일에 유독 육체적, 정신적 피로를 느끼는 현상을 말합니다. 주말이 지나고 월요일에 출근해 과중한 업무를 마주하면 다른 때보다 더욱 피곤한 느낌이 들곤 하죠. ‘월요병’도 산재(산업재해)로 볼 수 있을까요? 월요일 출근했다 쓰러진 근로자에게 '월요병'에 따른 업무상 재해를 인정한 판례가 있어 소개합니다. 콜센터 상담원 A씨는 2013년 11월 주말을 포함한 3일간의 휴식을 마치고 월요일 오전 9시 근무를 시작했습니다. 전화상담 업무를 진행하던 A씨는 오전 11시경 호흡 곤란과 손발의 마비 증상을 보였고 결국 뇌출혈 진단을 받는데요. A씨는 뇌출혈의 원인이 누적된 스트레스와 과로라며 근로복지공단(이하 공단)에 요양급여를 신청합니다. 월요일을 ..

서울행정법원 "사용자의 지배, 관리 받는 상태..업무상 재해" 제약회사에 다니는 회사원이 제약회사 회원사들 모임의 축구 경기 중 부상을 입어 중상을 입은 경우 회사의 책임이 있다는 법원 판결이 나왔습니다. 사용자의 지배, 관리를 받는 상태인지를 따져봐야 한다는 건데요. 어떻게 된 사연인지 살펴보겠습니다. 제약회사에 다니는 회사원 배모 씨는 2016년 5월 다국적의약산업축구협회에서 주관하는 축구대회에 참가했습니다. 경기 중 넘어진 배 씨는 왼쪽 무릎 십자인대가 파열되는 중상을 입었습니다. 배 씨는 근로복지공단에 요양급여를 신청했습니다. 그러나 근로복지공단 측은 "이 사건 대회의 성격이 다국적의약산업축구협회 회원사간 친목도모를 위한 행사로 참여에 강제성이 없고 행사 참여시간도 근무시간으로 인정되지 않는 등 ..

법원 "항암제는 폐 전이 방지 목적...삭감 위법" 항암제 투여 후 암이 뇌로 전이된 폐암 환자에 대해 건강보험심사평가원(심평원)이 의료비를 삭감했습니다. 환자를 맡고 있던 서울대병원은 이에 반발해 소송을 냈는데요. 법원은 병원의 손을 들어줬습니다. 자세히 살펴보겠습니다 서울대병원은 2012년 9월부터 2013년 10월까지 폐암환자 A씨에게 총 19차례에 걸쳐 알림타주를 투여했습니다. 병원은 2012년 8월 A씨의 오른쪽 뇌에 암세포가 전이된 것을 확인했고, 뇌전이암 수술을 한 뒤 폐암약 투여를 계속했습니다. 하지만 심평원은 "뇌로 암세포가 전이됐다면 질병이 진행된 것이므로 약 투여를 중단했어야 한다"며 요양급여비용을 감액했습니다. 이에 병원은 "약은 당초 의도한 폐암 치료에서 효과를 발휘했다"며 "요양..

서울행정법원 '집단급식소 설치 운영' 요양급여비용 환수 결정 취소 판결 개인병원에서 의료법인으로 전환하는 과정에서 이미 설치 돼 운영 되던 집단급식소에 대한 신고를 제때 안 했다는 이유로 요양급여비용을 환수하라는 결정이 나왔습니다. 구 국민건강보험법 제52조에서 규정한 '사위 기타 부당한 방법으로 보험급여비용을 받은 경우'에 해당한다는 건데요. 의료법인 입장에서는 개원 당시 어느 행정청으로부터 집단급식소 설치 운영 신고를 해야 한다는 지도를 받은 바 없었음에도 수년이 지난 후에야 환수처분을 한다는 것은 재량권의 일탈 남용이라고 맞섰습니다. 법원은 결국 의료법인의 손을 들어줬는데요. 어떤 과정을 거쳤는지 살펴보겠습니다. A의료법인은 2009년 5월 1일 설립된 의료법인입니다. 그 전신(前身)은 개인병원인 ..

대학병원, 보건복지부 상대 임의 비급여 소송 승소 의학적 타당성이 없는 임의 비급여를 환자들에게 부당청구했다는 이유로 과징금 20여억원을 부과 받은 대학 병원이 4년여에 걸친 법정 다툼 끝에 승소 했습니다. 일정한 요건을 갖춘 경우 인정해야 한다는 대법원 판례에 따른 것인데요. 대법원 판례를 먼저 살피고 이번 사건을 살펴보겠습니다.임의 비급여를 둘러싼 소송은 2008년 시작했습니다. 가톨릭대 여의도 성모병원은 국민건강보험공단과 영등포구청장을 상대로 낸 의료급여 부당이득 환수 처분 취소 소송을 진했습니다. 보건복지부·국민건강보험공단·건강보험심사평가원 등은 국민건강보험법의 틀에서 규정한 요양 급여와 법정 비급여에 속하지 않는 '임의 비급여'를 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이라며 진료비 삭감과 환수 처분은..

"의사와 사무장 공모 관계 여부와 무관하게, 불법 의료 기관이면 환수" 사무장병원은 의료법에 위반되는 의료기관으로, 사무장병원이 건강보험공단으로부터 받은 요양급여는 모두 환수대상이 됩니다. 그리고 이때 명의를 대여해 준 의료인이 그 환수처분을 받게 되기 때문에 주의가 필요합니다. 최근 법원은 이러한 입장을 다시 확인했습니다. 의사 ㄱ씨는 지난 2006년 2월 20일부터 2007년 12월 17일까지 자신의 명의로 병원을 개설해 운영했습니다. 그러나 이 병원은 ㄱ씨가 의료인 ㄴ씨와 비의료인 ㄷ씨에게 명의를 빌려주고 만든 사무장병원이었습니다. 병원에서 ㄱ씨는 환자 진료만 담당했을 뿐 나머지 병원 운영 및 관리 업무는 ㄴ씨와 ㄷ씨가 도맡았습니다.이러한 관계는 ㄱ씨가 병원을 그만둔 2007년 12월 17일까지 이..

불법 사무장 한방 병원, 수사기관 보험사기 주목 최근 수사기관에 사무장 한방병원의 보험사기가 자주 적발되고 있습니다. 사무장이 수익성을 높이기 위해 양방 의사보다 급여가 저렴한 한방 의사를 고용하고, 이들 명의로 한방병원을 개설하여 불법으로 환자를 유치하고, 허위입퇴원확인서를 발급하여 실손보험사기에 방조하는 방식입니다. 구체적인 사례로 살펴보겠습니다. 병원 사무장 출신 오모(52) 씨는 2013년 의사 유모(42) 씨를 고용했습니다. 유씨 이름으로 광주 광산구에 ㄱ한방병원을 차렸습니다. 의료인이 아닌 자신이 병원을 개설할 수 없어 의사를 '바지 원장'으로 세우는, 이른바 불법 '사무장 병원' 입니다. 오씨 등은 가족과 지인으로부터 '가짜 환자'를 소개 받았습니다. 가짜 환자에게 진단서, 입퇴원 확인서를 ..

2014헌바254 판결에 대해서 2018년 1월 1일부터 자전거나 자가용 출퇴근 사고도 업무상 재해로 인정받게 됩니다. 업무상 재해의 인정 기준을 명시한 산업재해보상보험법 제37조 중 1항 1호 다목은 “사업주가 제공한 교통수단이나 그에 준하는 교통수단을 이용하는 등 사업주의 지배 관리하에서 출퇴근 중 발생한 사고”의 경우만 업무상 재해로 인정한다고 규정했습니다. 이 조항은 자가용이나 자전거 등으로 출퇴근 시 난 사고는 업무상 재해로 인정받을 수 없다고 해석됩니다. 현재 이 조항은 한 시민의 헌법소원(헌법재판소 2014헌바254 판결)을 통해 헌법불합치 판결을 받은 상태입니다. 아파트 관리사무소에서 전기기사로 근무하던 A씨는 2011년 11월 자전거를 타고 퇴근하다가 넘어지면서 버스 뒷바퀴에 왼손이 갈려..