일정 요건 갖추면 임의 비급여도 인정해야

대학병원, 보건복지부 상대 임의 비급여 소송 승소

의학적 타당성이 없는 임의 비급여를 환자들에게 부당청구했다는 이유로 과징금 20여억원을 부과 받은 대학 병원이 4년여에 걸친 법정 다툼 끝에 승소 했습니다.

일정한 요건을 갖춘 경우 인정해야 한다는 대법원 판례에 따른 것인데요. 

대법원 판례를 먼저 살피고 이번 사건을 살펴보겠습니다.

임의 비급여를 둘러싼 소송은 2008년 시작했습니다.

가톨릭대 여의도 성모병원은 국민건강보험공단과 영등포구청장을 상대로 낸 의료급여 부당이득 환수 처분 취소 소송을 진했습니다.

보건복지부·국민건강보험공단·건강보험심사평가원 등은 국민건강보험법의 틀에서 규정한 요양 급여와 법정 비급여에 속하지 않는 '임의 비급여'를 '속임수나 그 밖의 부당한 방법'이라며 진료비 삭감과 환수 처분은 물론 최고 5배 과징금을 부과했습니다. 

가톨릭대 여의도성모병원은 환자의 생명을 구하기 위한 것이라 하더라도 결코 예외가 있을 수 없다는 '심평의학'에 반기를 들었습니다.

10년이 넘는 소송 과정에서 대법원은 전원합의체 판결을 통해  "임의 비급여 진료행위를 했다 하더라도 일정한 요건을 갖추고, 부당하다고 볼 수 없다는 점을 요양기관이 증명한 경우 예외적으로 사적 계약을 허용할 수 있다"며 여의도성모병원의 손을 들어줬습니다.

 
'임의 비급여=불법'이라는 틀을 깬 대법원은 ▲행위의 시급성 또는 요양 급여·비급여 편입 절차 부재 ▲의학적 안전성·유효성·필요성 ▲행위와 비용에 대한 충분한 설명과 동의에 기초한 사전 합의라는 요건을 갖추고, 요양기관이 임의로 비급여 진료행위를 하고 비용을 가입자 등으로부터 지급받더라도 그것이 부당하다고 볼 수 없는 사정을 요양기관이 증명한 경우 예외적으로 인정할 수 있다고 판단했습니다.
 

이러한 대법원의 판례 이후 임의 비급여에 대한 인정의 폭이 넓어지고 있습니다.

2013년 복지부는 영남대병원이 의학적인 타당성 없이 임의 비급여를 환자들에게 부당 청구해왔다며 과징금 20억원을 부과했습니다.

 영남대병원은 복지부의 조치가 부당하다며 그해 12월 23일 소송을 제기했고 4년여 만에 승소했습니다.

사건을 맡은 서울행정법원은 “의료적으로 환자에게 이뤄져야 함이 상당한 최선의 진료행위에 대해 요양급여행위로 정해지지 아니했다는 이유만으로 그 진료행위의 정당성을 부정하고 이익 환수뿐 아니라 업무정지나 수배의 과징금 처분까지 가한다면 이는 오히려 국민보건을 향상시키려는 건보법 취지에 반한다”고 지적했습니다.

또 “임의 비급여 허용요건 중 일부를 충족시키지 않은 경우에도 구체적인 상황에 따라 과징금 감경사유에 해당될 수 있다”면서 “하지만 감경사유를 고려하지 않고 일률적으로 부당금액의 3~4배를 과징금으로 부과한 복지부 처분은 재량권 일탈‧남용의 위법이 있다”고 판단했습니다.

더욱이 “당사자들이 제출한 증거나 법원의 증거조사에 의해 나타난 증거자료만으로는 정당한 과징금의 액수를 구체적으로 산정할 수 없다”면서 “이에 복지부 처분을 모두 취소할 수밖에 없다”고 판시했습니다.

임의 비급여가 발생할 수밖에 없는 임상현실을 어느 정도는 이해하고, 이러한 사정을 감안해 과징금을 감경해야 한다고 판시한 것은 매우 고무적이라고 할 수 있습니다.

다만 여의도성모병원 임의비급여 판결 이후 임의 비급여가 예외적으로 허용하고 있으나, 그 허용요건이 상당하고 엄격하고 이를 전부 병원이 입증해야 어려움이 있습니다.

과연 앞으로 임의 비급여와 다른 부당청구의 유형이 앞으로 구분될 지 관심이 쏠립니다.