건강보험 부당청구 행정처분 제도 개선 예고

국민건강보험법, 의료급여법 시행령 개정안 입법예고

보건복지부가 의료기관(요양기관) 행정처분 기준을 합리적으로 개선하기 위해 나섰습니다.

행정처분기준표, 불합리한 부당비율 산식 등을 개선하고, 행정처분 가중처벌 대상을 명확화하며, 행정처분 경감 범위를 확대하기로 하였습니다. 

상세하게 살펴보겠습니다.

복지부는 국민건강보험법 시행령 및 의료급여법 시행령 개정안을 3월 21일까지 입법 예고 했습니다.

이번 개정안은 요양기관 및 의료급여기관에 대한 행정처분 집행과정에서 나타난 문제점을 개선하기 위해 전문기관 연구용역 및 관련 단체 의견 수렴을 거쳤습니다.

주요 내용을 살펴보면 우선 행정처분기준표가 개선됩니다.

이에 따라 ▲월평균 부당금액(총 부당금액을 조사대상기간 개월 수로 나눈 금액) 구간 현행 7개에서 13개로 세분화 ▲동일 구간 내 최고/최저금액 간 비율 축소(최대 4.4배에서 2배로)를 통해 요양기관 간 처분 형평성을 제고했습니다.

또한 법령 위반 정도에 비해 과도한 처분이 되지 않도록 월평균 부당금액이 일정금액 미만인 경우 처분 상한을 설정하고, 보건소 등 공공의료기관에만 차별적으로 적용하던 처분기준을 폐지해 모든 요양기관에 동일한 처분기준 적용합니다.

불합리한 부당비율 산식도 합리적으로 개선했습니다.

현행 부당비율 산식인 ‘총부당금액/요양급여비용 총액×100’ 구조상 요양급여비용에 포함되지 않는 부당금액 발생 시 부당비율이 과도하게 산정되는 부작용이 발생하는데 이를 개선하겠다는 것 입니다.

이에 따라 부당비율 산정 시 모든 부당금액을 모수에도 반영하도록 산식을 조정, 부당비율이 100% 초과하지 않도록 했습니다.

행정처분 가중처분 대상은 가중처분 취지에 맞게 행정처분일 이후에 발생한 위반 행위에 한해 가중처분이 적용되도록 대상을 명확히 하기로 했습니다.

지금은 행정처분일 이전에 발생한 위반행위가 처분일 이후 적발될 경우 가중처분 대상이 될 가능성이 존재하는데 이를 막겠다는 것입니다.

반면 행정처분 감경범위는 확대합니다.

요양기관의 고의 또는 중대 과실 없이 불가항력적인 사유로 부당청구 발생 또는 부당청구 자진신고 시 처분 면제(현재는 처분의 1/2 범위에서 처분 경감) 등 감경범위 확대를 통해 처분의 수용성 제고 및 자진신고 활성화를 유도하기 위함입니다.

단 구체적 감경범위는 고시로 제정할 예정이며 거짓청구는 감경대상에서 제외했습니다.

마지막으로 행정청 내부지침을 고시로 상향규정화 합니다.

지금까지 행정청 내부지침으로 운영하던 행정처분 감경기준, 의료법상 면허자격정지 및 형법상 고발대상이 되는 거짓청구 판단기준을 고시로 규정해 행정처분의 실효성 및 예측가능성을 제고하기로 했습니다.

복지부는 입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이라고 합니다. 그 동안 다양한 현장의 의견을 수렴해서, 바람직한 방향으로 확정되기를 기대합니다.