운동하다 뇌사상태… 상해보험금 받을 수 있을까?

상해보험 '외래적 사고' 인정 여부 중요해

사회생활을 시작하면 자연스레 보험에 관심을 두기 마련입니다. 보험은 미래에 대한 불확실성을 줄일 수 있기에 개인 금융 포트폴리오에 기본적으로 포함되곤 합니다.

보험에 대해 소비자가 가장 관심을 두고 있는 부분은 아마 보장범위와 보장금액일 겁니다. 보험 상품마다 범위와 금액이 천차만별이고 그에 따른 납입금 역시 상이해지기 때문입니다. 이번 사건은 운동을 하다 뇌사 상태에 빠진 경우 보험회사가 그 지불을 거부하자 소송으로 이어진 사건입니다.

50대 남성인 A씨는 2013년 1월부터 복싱 클럽에서 1주일에 4~5회씩 강습을 받았습니다. 그러다 같은 해 9월 갑자기 의식을 잃고 쓰러져 병원으로 옮겨졌습니다. A씨는 뇌사 상태에 빠져 100%로 후유장애 평가되는 ‘뇌병변 1급 장해’ 판정을 받았습니다. 

A씨는 일방상해의 경우 80% 이상 후유장해시 보험금을 지급받는 보험상품에 가입돼 있었습니다. 이를 근거로 A씨는 보험금 지급을 요청했지만 보험사측은 “A씨는 상해 사고가 아니라 신체 내재적 질병이 당뇨병으로 인해 심정지와 무산소성 뇌손상을 입을 것”이라며 보험금 지급을 거부했습니다. 결굴 A씨는 보험금 청구 소송을 내게 됩니다.

 

서울중앙지법은 “1억1600여만원을 지급하라”며 A씨의 손을 들어줍니다.

재판부는 이 사건을 ‘외래의 사고’에 의해 일어난 것으로 판단했습니다. 외래의 사고란 보험사고 요건 중 하나입니다. 상해의 원인이 피보험자의 신체적 결함 즉 질병이나 체질적 요인 등에 기인한 것이 아닌 외부적 요인에 의해 초래된 모든 것을 의미합니다.

재판부는 “상해에 가공한 외적 요인이 중대하거나 직접적인 것으로 판단되는 경우에는 피보험자에게 질병 또는 체질적 요인이 있었다고 하더라도 '외래적 사고'에 해당한다”고 밝혔습니다.

이어 “A씨는 사고 발생 이전에 당뇨병이나 심장질환으로 진단받은 사실이 없다”며 “격렬한 운동으로 축적된 젖산이 체내 대사성 산증을 심화시켜 심정지 상태를 초래한 것으로 보이고 이는 외래적 사고에 해당한다”고 판결했습니다.

성인병의 위험에 노출돼 있는 중장년층의 경우 상해보험을 들 때 어디까지 상해의 범주에 넣는지 약관을 잘 살펴보셔야 합니다. 특히 지병이 있는 경우 보험료가 상승하거나 보험 가입이 거부될 수도 있습니다. 

이번 소송 사례를 살펴보면 외래적 사고의 인정 여부가 보험금 지급에 결정적인 요건으로 작용한다는 것을 알 수 있습니다. 보험금 지급을 놓고 분쟁이 발생하신다면 관련법률 전문가에게 가능한 한 빨리 상담을 요청하시어 대비를 하셔야 본래 기대했던 손해의 보전을 얻으실 수 있겠습니다.